Pillola anticoncezionale: la Mini Guida alla contraccezione

Pillola anticoncezionale: come funziona e a cosa serve?

La pillola anticoncezionale, costituita dall’associazione di estro-progestinici o da solo progesterone, consente di controllare l’attività ovarica della donna, sopprimendo l’ovulazione.

Il meccanismo attraverso il quale la somministrazione dei suddetti ormoni determina un blocco dell’attività ovarica è molto complesso, perché in esso entrano in gioco diverse componenti ognuna delle quali riveste un ruolo determinante.

La pillola fondamentalmente agisce in tre direzioni:
blocco dell’ovulazione
alterazione del muco cervicale
alterazione dell’endometrio

Il blocco dell’ovulazione si realizza attraverso una marcata riduzione della produzione ciclica di gonadotropine ipofisarie (FSH, LH) sia per quanto riguarda quelle di base che del picco peri ovulatorio. In tal modo viene inibita la maturazione del follicolo. Questo fenomeno è molto precoce in quanto si manifesta fin dai primi giorni di somministrazione. L’ovaio durante il trattamento con la pillola assume un atteggiamento morfo-funzionale di riposo.

Le alterazioni del muco cervicale sono dovute al fatto che già dai primi giorni del ciclo viene somministrata una certa quantità di progestativo che rende il muco spesso, viscoso, di scarsa quantità, e pertanto poco adatto ad essere attraversato dagli spermatozoi. Questo aspetto del muco rimane costante durante tutto il periodo di trattamento con la pillola ed anche nella settimana di sospensione della somministrazione.

A livello endometriale questi farmaci provocano un’atrofia ghiandolare mentre lo stroma viene abnormemente stimolato. Si ha quindi una maturazione anticipata dell’endometrio e la sua scarsa vascolarizzazione non consente l’annidamento di un uovo eventualmente fecondo.

La pillola anticoncezionale non è utilizzata ai soli fini contraccettivi; può infatti essere prescritta per il trattamento di alcune patologie, come la sindrome dell’ovaio policistico, l’endometriosi, l’adenomiosi, l’anemia causata dalle mestruazioni, e le mestruazioni dolorose (dismenorrea). Inoltre, i contraccettivi orali spesso sono prescritti per curare forme di acne lievi o moderate.

La pillola può anche indurre le mestruazioni a intervalli regolari nelle donne in cui si presentano cicli mestruali irregolari o affette da alcune patologie caratterizzate da sanguinamento uterino disfunzionale.

Fino a che età si può prendere la pillola anticoncezionale?

La pillola è un anticoncezionale che può accompagnare una donna dall’adolescenza fino all’età matura.
Tutto il periodo fertile della vita può essere contraddistinto dall’assunzione di questo farmaco, magari con alcune pause dovute ai motivi più disparati: la ricerca di una gravidanza, motivi personali o di salute.
Salvo il presentarsi di motivi di salute o controindicazioni che ne sconsiglino l’assunzione la pillola contraccettiva può essere assunta fino alla fine del ciclo e quindi fino alla comparsa della menopausa.

Pillola anticoncezionale e pillola del giorno dopo sono la stessa cosa?

La pillola anticoncezionale viene assunta dalla donna per bloccare l’ovulazione e prevenire una gravidanza. Questo tipo di contraccezione, definita se vogliamo come “contraccezione classica”, è vincolata alla previsione del rapporto sessuale, sia esso singolo o legato ad una vita sessuale regolare.

Tuttavia, a volte, l’attività sessuale non è programmata o programmabile e da ciò nasce l’esigenza di avere a disposizione dei metodi per far fronte a queste situazioni che sono chiaramente di emergenza. Ad esempio:

  • quando il preservativo non è stato indossato all’inizio del rapporto o si è rotto o si è sfilato;
  • quando ci scorda di assumere una o più pillole;
  • o ci si scorda di rimettere l’anello o il cerotto contraccettivo;
  • quando si assumono farmaci che possono interagire con l’efficacia del contraccettivo ormonale;
  • quando si verificano episodi di vomito o diarrea vicini all’assunzione della pillola.

In ogni caso non va adottato come metodo contraccettivo abituale ma solo in caso – appunto – di emergenza.

I farmaci disponibili contengono o un progestinico, il Levonorgestrel, o l’Ulipristal Acetato.
Il Levonorgestrel è disponibile in farmacia senza ricetta per le donne maggiorenni, mentre le minorenni possono acquistarlo dietro prescrizione medica. Questo tipo di pillola, conosciuta anche come “pillola del giorno dopo”, deve essere assunta entro 12/24 ore e comunque non oltre 72 ore dal rapporto giudicato a rischio. Ha un’efficacia che oscilla tra il 54% e il 945 entro le prime 72 ore.

L’Ulipristal Acetato, nota anche come “pillola dei cinque giorni dopo” è disponibile in farmacia senza ricetta per le donne maggiorenni, mentre le ragazze minorenni hanno bisogno della prescrizione medica.
La “pillola dei cinque giorni dopo” va assunta entro di 12 ore/24 ore e comunque non oltre le 120 ore dal rapporto a rischio. Ha un’efficacia del 98% entro le prime 72 ore (fonte: OMS)

Questo tipo di contraccezione, che possiamo chiamare “d’emergenza”, si basa sul fatto che esiste un periodo detto di “pre-gestazione” che va dalla fecondazione all’impianto. In questo lasso di tempo, circa 7 giorni, l’uovo fecondato è libero nelle vie genitali che deve attraversare per giungere nella cavità uterina dove si anniderà, mentre nel frattempo l’endometrio si prepara ad accoglierlo. È in questo periodo che si può realizzare la possibilità di intercettarlo sia ostacolandone il trasporto, sia modificando le condizioni dell’endometrio rendendolo cioè inadatto all’annidamento.

Pillola e altri contraccettivi ormonali: pro e contro

La contraccezione ormonale può prevedere diverse vie di somministrazione. Dalla più comune pillola, che viene assunta per bocca, al cerotto transdermico, che si posiziona sulla cute, all’anello vaginale, che si inserisce in vagina, al dispositivo sottocutaneo, che si impianta per l’appunto a livello del sottocute.

In ognuno di questi casi la somministrazione di tali farmaci può avere sull’organismo della donna degli effetti benefici, così come degli effetti indesiderati.

Oltre alla assodata azione contraccettiva, gli estroprogestinici possono diventare anche una valida terapia in talune condizioni cliniche.
Sono infatti ormai noti gli effetti terapeutici dei contraccettivi ormonali in diverse patologie. Tra queste abbiamo l’endometriosi, la PCOS, la dismenorrea e le irregolarità mestruali. Alcuni di questi effetti derivano dall’azione di soppressione dell’attività ovulatoria e dell’attività ciclica ovarica, indipendentemente dai dosaggi utilizzati.

In base al tipo di progestinico presente nell’associazione farmacologica, come quelli di terza generazione che hanno scarsa attività androgenica, possiamo avere anche un’azione terapeutica sull’acne lieve-moderato e su altre patologie cutanee androgeno-dipendenti. L’azione di soppressione dell’attività ovulatoria consente di ottenere un effetto protettivo (fino al 60%) nei riguardi della formazione di cisti funzionali ovariche, consentendo quindi di preservare la fertilità della donna.
L’inibizione dell’ovulazione, determinata dall’uso della pillola svolge anche un effetto protettivo contro la neoplasia ovarica epiteliale. La riduzione dell’insorgenza di questo tumore è del 5-10% per ogni anno d’uso e può̀ arrivare all’80% dopo dieci anni di utilizzo. L’effetto protettivo si mantiene per 10-15 anni dopo la sospensione della contraccezione ormonale.

La contraccezione ormonale sembrerebbe avere anche un’azione di protezione sull’endometrio. È noto che l’endometrio è un tessuto ormono-dipendente e che nel carcinoma dell’endometrio esistono dei recettori ormonali. Sulla base di queste conoscenze l’utilizzo di estroprogestinici combinati sembrerebbe associato ad una diminuzione di rischio del carcinoma endometriale. L’effetto protettivo inizia dopo 12 mesi di impiego e si mantiene per almeno 5 anni dopo la sospensione.
Sicuramente la pillola consente alla donna di vivere una sessualità più libera e serena, portando beneficio al rapporto di coppia.

Accanto agli effetti positivi derivanti dall’assunzione della pillola abbiamo, però, anche degli effetti collaterali.
La pillola può causare l’insorgenza di spotting, cioè perdite ematiche vaginali durante il ciclo, che possono essere più frequenti durante i primi 3 mesi di assunzione del farmaco. Può causare nausea, aumento della tensione mammaria, cefalea, incremento ponderale, dovuto principalmente ad un aumento della ritenzione idrica, cambiamento dell’umore, più frequente in donne che hanno sofferto o soffrono di depressione, diminuzione del desiderio sessuale.

In genere questi effetti indesiderati tendono a passare, nella maggior parte delle donne, dopo qualche mese dall’inizio dall’assunzione o associando alla pillola anticoncezionale specifici integratori.

Ciò che di più serio può manifestarsi, da un punto di vista clinico, nella donna che assume contraccezione ormonale è una modificazione del profilo metabolico, con alterazione del quadro lipidico, glucidico ed epatico rilevato agli esami ematologici. Possono determinare effetti sull’apparato cardio-vascolare, attraverso un incremento della pressione arteriosa e aumentando il rischio di eventi ischemici coronarici, anche se in realtà questo tipo di evento avverso dipende in gran parte dall’effetto di potenziamento dei fattori di rischio come l’età della paziente, dall’abitudine al fumo di sigaretta, ipercolesterolemia, diabete, ipertensione arteriosa.

Gli estroprogestinici determinano anche una modificazione dei fattori della coagulazione, seppur le pillole di ultima generazione, influenzino meno questi parametri rispetto a quelle di vecchia generazione. Ciò comporta un lieve aumento del rischio di episodi tromboembolici che sembrerebbero legati, come quelli cardiovascolari, alla presenza di alcuni fattori di rischio.

Dibattuta e incerta è l’influenza degli estroprogestinici sulla patologia maligna della mammella. Infatti, nella valutazione degli effetti degli estroprogestinici sul tessuto mammario si intersecano vari fattori: l’età in cui la contraccezione è iniziata, la sua durata e soprattutto il dosaggio del contraccettivo utilizzato che si è notevolmente modificato, andandosi via via riducendo negli anni. Tuttavia, l’uso di estroprogestinici aumenterebbe il rischio di cancro in quei gruppi di donne già considerate ad alto rischio, cioè quelle che hanno una displasia mammaria importante e che hanno un’anamnesi familiare positiva per neoplasia della mammella.

Le pillole anticoncezionali leggere di ultima generazione

Le nuove pillole di ultima generazione, introdotte a partire dal 2009, possono essere definite anticoncezionali innovativi perché sono formulate con un basso dosaggio di estrogeni, che riduce i fastidi legati alle pillole tradizionali, senza perdere in efficacia contraccettiva.

Inoltre, tra queste ultime pillole ce ne sono alcune che associano al progestinico un “estrogeno naturale”, cioè l’estradiolo, quello prodotto dall’organismo femminile, e non il comune estrogeno di sintesi contenuto nelle pillole di vecchia generazione.

Un tempo, assumere la pillola comportava: ritenzione idrica, possibile cefalea, calo della libido e, il più pericoloso di tutti, esposizione maggiore al rischio di trombosi.
Oggi tutti questi effetti negativi sono stati in gran parte risolti dalla composizione delle nuove pillole contraccettive che contengono progestinici diversi e una concentrazione di estrogeni corrispondente a 20 gamma, contro i 60 circa delle pillole degli anni ’70.

Con le pillole contraccettive di ultima generazione si è inoltre ridotta l’incidenza di cefalea da sospensione, cioè il mal di testa che spesso la paziente riferiva nella settimana di pausa dal contraccettivo.

Infatti, la riduzione della quantità di estrogeno presente in ogni pillola ha consentito di aumentare i giorni in cui assumere la pillola contraccettiva, passando dai 21 delle vecchie pillole ai 24 delle nuove e associando altre 4 pillole placebo in modo da proporre alla donna anche un contraccettivo con una somministrazione continuativa che non preveda interruzioni.

Quale pillola anticoncezionale è meglio dopo i 40 anni?

Sicuramente la scelta della pillola anticoncezionale a 40 anni, così come in giovane età, deve essere eseguita previa valutazione e colloquio con il medico ginecologo specialista, al fine di identificare eventuali patologie presenti e/o elementi che indirizzino la scelta verso un contraccettivo ormonale piuttosto che un altro.

Oggigiorno, in assenza di particolari indicazioni terapeutiche, la scelta del contraccettivo in una donna sopra i 35 anni si rivolge alle pillole contenenti estrogeno naturale, ovvero l’estradiolo, ormone prodotto fisiologicamente dall’ovaio durante tutta l’età fertile.

Si tratta di un ormone “bioidentico”, come si dice in termini medici, che l’organismo femminile riconosce come familiare. Il prodotto è indicato per tutte le donne che desiderano una contraccezione sicura, ma che necessitano di un minore impatto metabolico sulla glicemia, sui lipidi, sulla coagulazione, dato che l’alterazione di questi parametri e gli effetti collaterali legati alla contraccezione ormonale aumentano con l’aumentare dell’età della donna.

Al tempo stesso, è l’ideale per attenuare i disturbi mestruali, che tendono ad aggravarsi con il passare degli anni, e i sintomi premenopausali precoci.

Quali sono gli esami raccomandati prima di assumere la pillola anticoncezionale?

La contraccezione ormonale può essere prescritta in modo sicuro dopo una attenta raccolta anamnestica e dopo la misurazione della pressione arteriosa. Attraverso questa valutazione è possibile identificare le eventuali donne con rischio aumentato di sviluppare eventuali effetti collaterali legati all’assunzione dell’estroprogestinico ed indirizzarle verso altro metodo anticoncezionale.

Ulteriori indagini ematochimici, esame della mammella, pap test e screening per malattie sessualmente trasmissibili sono considerati NON necessarie secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la World Health Organization (WHO), e la Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). La documentazione del BMI è altresì un parametro importante prima di iniziare la contraccezione poiché le donne obese sono considerate a rischio maggiore per lo sviluppo di trombosi venosa profonda.

Nonostante ciò la Società Italiana di Contraccezione fa sapere che in Italia, prima di dare la pillola, si prescrivono le analisi del sangue (diverse da quelle genetiche per rilevare il rischio trombotico), anche se le linee guida non lo prevedono.

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità il rischio trombo-embolico non va testato, perché il rapporto rischi/benefici è sfavorevole: in altre parole, gli esami genetici sono troppo costosi e non c’è garanzia di identificare tutte le donne a rischio. Il ginecologo quindi, prima di dare la pillola, valuta i fattori di rischio, come fumo e obesità, e la storia clinica della paziente e della sua famiglia per decidere se fare approfondimenti diagnostici sul rischio tromboembolico.

Si può acquistare la pillola anticoncezionale senza ricetta?

La pillola anticoncezionale può essere acquistata solo dietro prescrizione medica e previa valutazione specialistica degli eventuali fattori di rischio.

Quando si inizia e come si prende la pillola anticoncezionale?

L’assunzione della pillola deve avvenire, quando la si inizia a prendere per la prima volta, il primo giorno del ciclo mestruale.

Se si inizia ad assumere un tipo di contraccettivo contenente 21 pillole: si comincia a prendere la prima pillola dal 1° giorno delle mestruazioni, seguitando senza interruzioni a prenderne una al giorno, circa alla stessa ora, per 21 giorni. Poi si esegue una pausa di 7 giorni e si ricomincia una nuova confezione. Durante la pausa si presenta il ciclo mestruale da sospensione.
Se si è assunto correttamente il contraccettivo la copertura è assicurata, ovviamente, anche nei 7 giorni di pausa.

Nelle pillole di nuova generazione lo schema di somministrazione è 24+4, cioè 24 pillole attive (contenenti quindi il farmaco) e 4 pillole placebo. La pillola va assunta comunque dal primo giorno di ciclo per 28 giorni e poi si ricomincia il blister successivo. Questo metodo di somministrazione non prevede pause, anche se in realtà la pausa corrisponde alle 4 pillole placebo, che vanno comunque assunte per non incorrere in errori di assunzione.
In genere durante l’assunzione delle pillole placebo si presenta la mestruazione da sospensione, sottolineo “in genere” perché a volte con le pillole di nuova generazione le perdite mestruali da sospensione possono anche non presentarsi, ma se si è assunto correttamente il contraccettivo la paziente può essere tranquilla circa una eventuale gravidanza.

Se ci si dimentica di prendere una pillola, occorre prenderne una appena possibile, non superando in ogni caso le 12 ore di ritardo; se si supera questo limite di tempo, si deve continuare ad assumere regolarmente la pillola, tenendo conto che la sicurezza contraccettiva è minore e che occorre quindi abbinarla ad un altro metodo (esempio: preservativo).

Qualora ci si dimenticasse di più di una pillola è necessario contattare il proprio ginecologo di fiducia.

La pillola anticoncezionale fa effetto subito?

La pillola svolge da subito il suo effetto contraccettivo se è stata assunta dal primo giorno della mestruazione. L’effetto contraccettivo cessa se si dimentica e non si assume la pillola entro 12 ore di ritardo.

La sicurezza contraccettiva si ha anche durante la settimana d’intervallo per le pillole da 21 giorni, poiché l’azione di blocco dell’ovulazione si mantiene per tutto il tempo durante il quale la pillola è assunta. Se tuttavia dopo il periodo d’intervallo non si ricomincia l’assunzione l’effetto contraccettivo viene immediatamente a cessare.

Prendo la pillola, posso avere rapporti senza preservativo?

La pillola anticoncezionale protegge dal rischio di gravidanze indesiderate ma non dalle malattie che vengono trasmesse attraverso i rapporti sessuali.

Numerose malattie infettive si trasmettono essenzialmente durante i rapporti sessuali senza profilattico (rapporti non protetti).
Si può trattare di malattie dovute a batteri, come la sifilide, la gonorrea o le clamidiosi. Malattie dovute a parassiti, come le tricomoniasi, o a micosi (ad esempio, la candidosi). Oppure malattie dovute a virus come l’Aids, l’epatite B, l’epatite C, l’herpes o infezioni da HPV (Human Papillomavirus).

Le malattie sessualmente trasmissibili colpiscono sempre più fasce di età che fino a qualche tempo fa erano ritenute meno a rischio.

L’utilizzo del preservativo si conferma fondamentale per proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili. Viene quindi raccomandato il cosiddetto «double dutch»: ovvero la strategia che prevede l’utilizzo della pillola anticoncezionale e del preservativo.

Ginecologa Giusi Porcaro

Autore:

Dottoressa Giusi Porcaro

Medico Chirurgo, Specialista in Ginecologia e Osteticia
Consultorio Familiare di Orvieto “USL Umbria 2”

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